Программа для пациентов COALESIA — первичная оценка пациента

1. Данные пациента

Имя и фамилия Дата рождения Возраст Страна Город Предпочтительный язык Телефон WhatsApp Электронная почта Часовой пояс

Ухаживающее / контактное лицо Телефон контактного лица

Кожная проблема и симптомы

Основная жалоба

Где расположены изменения кожи? Как давно появились изменения? Как началось заболевание? Распространённость

Какие проявления отмечаются?

Интенсивность зуда, 0–10 Уровень боли 0–10

Срочные признаки

Повышенная температура Быстрое распространение Отёк лица, губ или языка Затруднение дыхания Поражение слизистых оболочек Обширные пузыри или отслоение кожи Очень сильная боль Почернение или некроз кожи

При наличии любого из перечисленных опасных признаков дистанционная анкета не заменяет срочный очный осмотр.

История заболевания и возможные причины

Ранее поставленные кожные диагнозы Известные аллергии Возможные провоцирующие факторы Кожные заболевания у родственников

Сахарный диабет Иммунное или аутоиммунное заболевание Беременность Недавняя инфекция Новый препарат перед появлением симптомов Новая косметика или бытовая химия Контакт с животными Недавняя поездка

Работа кишечника

Как часто у вас бывает стул?

Есть ли нарушения стула?

Запор Диарея Чередование запора и диареи Вздутие живота Боли или дискомфорт Примесь крови или слизи Нарушений нет

Другие особенности или пояснения

Антипаразитарная терапия

Проходили ли вы ранее антипаразитарное лечение или профилактический курс?

Когда проходили курс? Какие препараты или средства применяли? Кто рекомендовал курс? Были ли изменения самочувствия после курса?

Дополнительный комментарий

Лечение и фотографии

Как сейчас обрабатывается рана? Как менялось состояние на фоне лечения?

Пожалуйста, приложите фотографии кожных изменений:

Общий вид участка и его расположение на теле
Крупный план при хорошем освещении
При наличии нескольких участков — отдельное фото каждого

Снимайте при хорошем естественном освещении, без фильтров. Не более 12 файлов до 10 МБ каждый. JPG, PNG, WEBP или PDF.

Выбрать файлы

7. Согласие и отправка

Дополнительная информация

Я согласен на обработку моих персональных и медицинских данных для дистанционной оценки. Я понимаю, что дистанционная оценка не является окончательным диагнозом и не заменяет очную или экстренную медицинскую помощь. Я отдельно разрешаю анонимное использование фотографий и истории случая в образовательных или научных материалах. Отказ не влияет на медицинскую поддержку.

После отправки информация будет сохранена в защищённой административной системе центра.

Форма первичной дистанционной клинической оценки

Анкета по кожному заболеванию