Программа для пациентов COALESIA — первичная оценка пациента

1. Данные пациента

Имя и фамилия Дата рождения Возраст Страна Город Предпочтительный язык Телефон WhatsApp Электронная почта Часовой пояс

Ухаживающее / контактное лицо Телефон контактного лица

2. О ране

Основная проблема

Локализация раны Количество ран Как долго существует Как возникла Уровень боли 0–10

Стандартизированные измерения раны

Длина, см Ширина, см Глубина, см

Дно раны Края раны Окружающая кожа Количество отделяемого

Отёк Покраснение Гнойные выделения Неприятный запах Чёрная ткань

3. Тревожные признаки

Температура или озноб Быстро распространяющееся покраснение Сильное или неостанавливающееся кровотечение Внезапная сильная боль Спутанность сознания или выраженная слабость Холодная, бледная или синюшная стопа

При наличии любого из этих признаков не ждите онлайн-оценки — обратитесь к местному врачу или в неотложную помощь.

4. Медицинский анамнез

Сахарный диабет Венозная недостаточность Артериальное заболевание Нейропатия Заболевание почек Заболевание сердца Курение Ограниченная подвижность

Работа кишечника

Как часто у вас бывает стул?

Есть ли нарушения стула?

Запор Диарея Чередование запора и диареи Вздутие живота Боли или дискомфорт Примесь крови или слизи Нарушений нет

Другие особенности или пояснения

Антипаразитарная терапия

Проходили ли вы ранее антипаразитарное лечение или профилактический курс?

Когда проходили курс? Какие препараты или средства применяли? Кто рекомендовал курс? Были ли изменения самочувствия после курса?

Дополнительный комментарий

Диагнозы, операции, аллергии и принимаемые лекарства

5. Текущий уход

Как сейчас обрабатывается рана?

Местный лечащий врач Последний антибиотик и дата

6. Фотографии и документы

Загрузите:

Общий вид всей повреждённой области
Рану целиком
Крупный план раны
Фото с линейкой или другим измерителем
По возможности сравнительное фото

Снимайте при хорошем естественном освещении, без фильтров. Не более 12 файлов до 10 МБ каждый. JPG, PNG, WEBP или PDF.

Выбрать файлы

7. Согласие и отправка

Дополнительная информация

Я согласен на обработку моих персональных и медицинских данных для дистанционной оценки. Я понимаю, что дистанционная оценка не является окончательным диагнозом и не заменяет очную или экстренную медицинскую помощь. Я отдельно разрешаю анонимное использование фотографий и истории случая в образовательных или научных материалах. Отказ не влияет на медицинскую поддержку.

После отправки информация будет сохранена в защищённой административной системе центра.

Форма первичной дистанционной клинической оценки

Рана или повреждение тканей